Al Niguarda si trova uno dei centri urologici più completi e avanzati del panorama sanitario italiano, integrato all’interno di una delle principali realtà ospedaliere del Paese: la Struttura complessa di Urologia, diretta dal dott. Antonio Galfano. Un punto di riferimento per la gestione delle patologie dell’apparato urinario e genitale sia per gli ambiti oncologici che funzionali.
Guidata da un team di specialisti con esperienza consolidata nella chirurgia open, laparoscopica, endoscopica e robotica, accoglie ogni anno un ampio volume di pazienti in regime ambulatoriale, di day hospital e di degenza ordinaria, offrendo percorsi diagnostico-terapeutici integrati e multidisciplinari.
Grazie anche alla stretta collaborazione con oncologi, radioterapisti e radiologi interventisti, l’Urologia del Niguarda affronta tutte le principali patologie urologiche: dai tumori della prostata, del rene, della vescica, del testicolo e del pene, alle condizioni benigne come l’ipertrofia prostatica, la calcolosi renale, le patologie andrologiche e l’incontinenza urinaria. Con una particolare attenzione all’innovazione tecnologica, il reparto ha fatto della chirurgia robotica uno dei capisaldi della propria attività, inventando tecniche all’avanguardia come la prostatectomia radicale robot-assistita con approccio “Retzius-sparing”, finalizzata a migliorare gli esiti funzionali post-operatori, e utilizzando diverse piattaforme robotiche per affrontare patologie complesse con minore invasività. La dotazione comprende inoltre sale dedicate alla litotrissia extracorporea per il trattamento non invasivo dei calcoli, laser e strumentazioni per procedure endoscopiche e tecnologie per interventi mini-invasivi laparoscopici e endourologici. In questo incontro con il dott. Galfano, abbiamo cercato di andare oltre i numeri per conoscere “da dentro” le sfide, i risultati e le prospettive future della pratica urologica in una realtà dinamica come quella del Niguarda.
La vostra struttura è considerata un centro di riferimento a livello nazionale. Quali sono oggi le principali attività sia ambulatoriali che chirurgiche, che meglio raccontano questa eccellenza?
Durante il periodo Covid abbiamo avuto per forza di cose una battuta d’arresto in quanto è stata trattata prevalentemente l’urologia oncologia. Ma tutto ciò che è patologia benigna, nonostante un costante aumento dei volumi trattati, ancora adesso ha comunque una difficoltà di gestione veramente importante sia a livello locale che nazionale. Attualmente noi ci occupiamo sia di patologia urologica neoplastica che non neoplastica. Facciamo all’anno più o meno 300 prostatectomie radicali, operiamo 150 reni per tumori uroteliali o renali e facciamo circa 50 cistectomie radicali e operiamo tra i 300/400 tumori della vescica in maniera endoscopica, per cui la nostra è un’attività con un volume molto importante. Nelle classifiche nazionali ci classifichiamo come un’urologia dai grandi volumi.
Se pensiamo alla patologia non neoplastica, come la calcolosi urinaria e l’ipertrofia prostatica, che sono attualmente sono le due terapie che occupano gran parte del nostro tempo rimanente in sala operatoria, purtroppo, effettivamente in questi casi il tempo d’attesa è sempre molto più di quello che vorremmo.
Per quanto riguarda i tumori della prostata, il trattamento di questa patologia è un po’ il nostro fiore all’occhiello e in questo caso ce “la tiriamo tantissimo” (sorride nel dirlo ndr.) perché effettivamente 15 anni fa con Aldo Bocciardi, il primario che mi ha preceduto (ai tempi ero un giovane medico, mentre oggi ho l’onore di sostituirlo), grazie a una sua idea abbiamo messo a punto e standardizzato una tecnica di prostatectomia radicale. Ai tempi, nuova, innovativa e che effettivamente rappresentava un po’ l’uovo di Colombo: la prostatectomia “Retzius-sparing”, che è la prostatectomia effettuata passando dietro la vescica e non davanti alla vescica. Questo permette un grande un vantaggio sulla ripresa della continenza urinaria rispetto alla tecnica. Ad oggi al Niguarda sono state effettuate più di 4.500 prostatectomie con questa tecnica. La usano ormai in tutto il mondo, in Corea, negli Stati Uniti, in Cina, in Brasile, in Sud America, in Europa. Sono tantissimi e mi fa piacere dire che l’hanno imparata da noi, grazie ad una nostra intuizione e di questa siamo davvero orgogliosi.
Nelle patologie urologiche che maggiormente trattate come si è evoluta negli anni la domanda di cura, in particolare nell’ambito oncologico e funzionale?
Al Niguarda lavoriamo su una domanda di cura ampia, a 360 gradi. Una volta gli ospedali come il Niguarda si chiamavano generalisti proprio perché si curava un po’ di tutto. Ed è ancora quello che si verifica a Milano: la domanda si concentra nei grandi ospedali. L’ideale sarebbe, invece, che questo in particolare avvenisse per le grosse patologie e per i pazienti complessi, che sono proprio il focus del Niguarda. Purtroppo, quando il circondario sanitario è in qualche modo molto in difficoltà per scarsità di risorse (capita spesso che giovani medici non vogliano andare a lavorare in ospedali piccoli o periferici) o per la selezione fatta dal privato accreditato, effettivamente il risultato è che la domanda si concentri in modo importante anche per le patologie minori o per patologie molto frequenti, come l’ipertrofia prostatica e la calcolosi, che avrebbero la possibilità di essere trattate anche in ospedali più piccoli.
La chirurgia robotica e mini-invasiva rappresenta uno dei punti di forza del reparto. In che modo queste tecnologie hanno migliorato gli esiti clinici e la qualità di vita dei pazienti?
La chirurgia robotica e la chirurgia mini invasiva sono due cose diverse: la chirurgia robotica è sempre mini invasiva, ma non tutta la chirurgia mini invasiva è robotica. Oggi quella robotica ci ha aiutato a rendere meno invasivi gli interventi maggiori per cui siamo passati dal grande taglio in pancia per qualsiasi cosa che si chiamasse tumore al fatto che oggi nel 99% dei casi, anche interventi di grandissima complessità vengono effettuati in chirurgia robotica. Effettivamente siamo un po’ estremisti da questo punto di vista: consideri che esistono tumori del rene che hanno una crescita particolare per cui oltre a diventare masse molto grosse, tendono a crescere all’interno delle vene senza dare metastasi, raggiungendo la vena renale, l’interno della vena cava, fino ad arrivare all’atrio destro nel cuore, determinando quella che si chiama trombosi neoplastica, cioè la crescita di un pezzo di tumore che sta crescendo e che non lascia metastasi perché è un pezzo solido. Anche in questi casi, e siamo stati i primi in Italia e tra i primi al mondo a farlo, si riesce a utilizzare la chirurgia robotica e la chirurgia di toracoscopia video assistita intervenire in circolazione extracorporea, con il fondamentale aiuto dei cardiochirurghi.
È indubbiamente una cosa estremamente complessa, ma ci permette di fare anche questo tipo interventi enormi con enorme soddisfazione per il paziente. Una volta invece, con una chirurgia molto più demolitiva i decorsi postoperatori potevano essere ben più drammatici.
L’Ospedale Niguarda ha creduto profondamente in questa cosa e ha seguito i clinici: oggi siamo l’ospedale europeo con più piattaforme robotiche a disposizione per tutte le discipline: ne abbiamo addirittura 10, con caratteristiche diverse e addirittura in alcuni casi con la possibilità di effettuare l’intervento con un unico buco (single port)!
A parte la robotica, la chirurgia mini invasiva oggi esiste anche per patologie su cui esistevano già tecniche poco invasive: per l’ipertrofia prostatica esistono i cosiddetti MIST (Minimally Invasive Surgical Techniques – Tecniche Chirurgiche Minimamente Invasive). Queste tecniche ci permettono di migliorare la qualità di vita del paziente preservando per esempio l’eiaculazione dove ci sono dei problemi urinari correlati. Una volta non era possibile, oggi non è più così: esistono molte situazioni in cui invece l’eiaculazione può essere preservata. Non sempre, non per tutti, ma si può.
Il nostro centro è stato il primo in Italia ad offrire tutte queste nuove tecnologie accessibili con il Sistema Sanitario Nazionale. E sono più che convinto che la sanità è un bene pubblico, e tale deve restare.
Quanto è importante l’approccio multidisciplinare nella presa in carico del paziente urologico e come si integra il vostro reparto con le altre specialità dell’ospedale?
Questa è un’altra importante peculiarità del Niguarda. Il nostro ospedale ha storicamente questa attitudine, essere quel cuore pulsante che ha la capacità di andare verso il paziente. Perché non è il paziente che deve girare dieci reparti, ma sono i dieci reparti che devono coagularsi attorno al paziente. Se ti rivolgi ad un grosso ospedale per una piccola cosa il rischio di sentirti “trattato male” c’è, perché pur con grandi volumi è necessario a volte aspettare degli anni prima di essere operati. Se invece sei un paziente complesso, con una o più grosse patologie, hai l’ospedale che si coagula attorno a te: hai tutti gli specialisti che ruotano per risolvere il problema del paziente. E questa da sempre è una caratteristica particolare del Niguarda. Per le patologie oncologiche, ad esempio, abbiamo da sempre riunioni multidisciplinari in cui ci sono oncologi, radioterapisti, medici nucleari, radiologi, urologi, anatomopatologi che discutono settimanalmente i casi più complessi. Una volta ne capitavano uno o due la settimana, oggi non sono mai meno di 15 o 20. L’obiettivo è di curare il paziente a tutto tondo: non dobbiamo curare la prostata, ma il paziente. Abbiamo infatti una rete di specialisti che lavorano con noi e con i nostri pazienti, così come noi siamo in rete con altri specialisti quando c’è bisogno. Un esempio è quello in cui durante gli accertamenti per un problema urologico una paziente scopre di avere anche un problema ginecologico o intestinale: la paziente non viene operata tre volte per tre problemi diversi, ma viene operata una volta sola con tutti gli specialisti a disposizione per effettuare la loro parte. Sono i chirurghi a spostarsi e a venire a lavorare nello stesso momento, sullo stesso paziente.
Quali sono le principali sfide e le innovazioni, sia tecnologiche che organizzative, che ritiene maggiormente determinanti per lo sviluppo dell’urologia nei prossimi anni?
Una sfida importante è quella di integrare la tecnologia nella gestione del malato. Una sfida che purtroppo ha un importante risvolto economico. È una sfida costosa, perché la tecnologia costa molto. E se il sistema sanitario nazionale non è in grado di rinnovarsi e fare degli investimenti cospicui per poter integrare la tecnologia negli ospedali, purtroppo è destinato a farsi superare da chi invece riuscirà a farlo. Ma rappresenta un investimento che sicuramente porterà dei vantaggi anche economici al Sistema Sanitario Nazionale stesso, perché nel momento in cui, utilizzando ad esempio l’intelligenza artificiale, si è in grado di ridurre il tasso di complicanze o la degenza operatoria o volte anche di ottimizzare le risorse umane riducendo così i costi, questo diventa un investimento che viene subito ripagato.
Un’altra sfida è riuscire a far sì che la tecnologia, che oggi si evolve a grande velocità, sia al passo con un sistema regolatorio che faccia delle leggi in grado di seguire questa velocità o addirittura di anticipare la tecnologia. Un esempio banale può essere quello della telechirurgia: oggi abbiamo degli strumenti e una tecnologia che ci permette di essere a Milano e operare un paziente che si trova a Bangkok, ma le leggi non ce lo consentono. Per cui c’è bisogno di un legislatore che riesca a seguire e ad anticipare i passi della tecnologia per permetterci di utilizzarla in ogni sua declinazione. Più veloci saremo, migliore sarà la nostra gestione e anche quella economica della sanità. Penso ad esempio a delle zone come quelle di montagna difficili da raggiungere dove il chirurgo molto esperto non può essere sempre fisicamente presente e oggi è necessario spostare un paziente, a volte addirittura in elicottero per le problematiche più urgenti; oggi sarebbe sufficiente che il chirurgo dal suo ospedale si collegasse alla consolle robotica e operasse il paziente da remoto. Sembra avveniristico, ma oggi può davvero succedere.