Un organo che torna a battere, un fegato che riprende a funzionare: ogni trapianto è una seconda possibilità di vita. In Italia si eseguono ogni anno oltre 3.500 trapianti di organi solidi, di cui più di 1.200 di fegato e circa 2.000 di rene, con tassi di sopravvivenza a un anno superiori all’85-90%. In questo scenario di eccellenza nazionale, il reparto di chirurgia epatica e trapianti dell’Ospedale Niguarda si distingue per volumi, complessità dei casi trattati e capacità di innovazione. Dalle macchine da perfusione per preservare e rigenerare gli organi alla chirurgia robotica applicata anche ai trapianti combinati, il centro ha trasformato interventi ad altissima complessità in procedure sempre più precise e mini-invasive. Un modello che integra tecnologia avanzata, competenza multidisciplinare e ricerca, con un obiettivo chiaro: migliorare i risultati clinici e ridurre l’impatto dell’intervento sulla vita dei pazienti. È da qui che prende avvio la nostra intervista con il professore Stefano Di Sandro, direttore del Dipartimento Funzionale Niguarda Transplant Center e professore ordinario di Chirurgia Generale presso l’Università di Modena e Reggio Emilia.
Il reparto di chirurgia epatica e trapianti del Niguarda è considerato all’avanguardia a livello nazionale. Quali tecnologie e innovazioni chirurgiche avete adottato negli ultimi anni che hanno maggiormente contribuito a migliorare i risultati clinici nei pazienti?
Negli ultimi anni l’evoluzione tecnica e tecnologica della chirurgia epatica e dei trapianti del nostro ospedale ha sviluppato le sue principali evoluzioni in tre direzioni. Nell’utilizzo delle macchine per fusione e per la rigenerazione degli organi, nell’utilizzo della chirurgia robotica applicata alla chirurgia dei trapianti e alla chirurgia epatica, che tradotto significa eseguire delle resezioni epatiche per indicazioni oncologiche ad alta complessità con l’ausilio del robot, o addirittura eseguire i trapianti di organo, fegato e rene con un approccio totalmente robotico. Il paziente anziché subire una classica cicatrice per questo tipo di interventi, riceve delle piccole incisioni da 8 mm e un’incisione di servizio che serve per estrarre i pezzi nel caso di resezioni o per introdurre gli organi nel caso dei trapianti. Ma tutto l’intervento viene condotto ad addome chiuso e con questi piccoli fori che permettono agli strumenti del robot di entrare e il chirurgo lavora da una console. Questo per amplificare tutte le fasi di microchirurgia o dove il miglioramento della performance di movimento e di visione del robot permette, sui passaggi più difficili dell’intervento, di migliorare il risultato e di conseguenza di essere meno invasivi sul paziente. Questo comporta dei risultati chirurgici superiori, una ridotta morbilità e un decorso molto più leggero per il paziente rispetto ai classici decorsi che si hanno per interventi ad alta complessità.
Un punto di forza riconosciuto del vostro centro è proprio l’organizzazione multidisciplinare dell’equipe. Può raccontarci come funziona il percorso di presa in carico del paziente dall’ingresso in reparto fino al follow-up post-trapianto?
Il paziente viene preso in carico assistenziale dalla struttura della chirurgia quando accede o da una delle cliniche che lavorano con i trapianti, quindi l’epatologia, la nefrologia per i trapianti di rene da cui si inzia uno studio del paziente per capire se è candidato o meno a un trapianto di organo solido. Da quel momento in poi il paziente viene seguito e gestito da uno staff multidisciplinare che si riunisce settimanalmente e che integra con una serie di altre riunioni multidisciplinari per valutare vari aspetti: dalla tecnica chirurgica da adottare alla comorbidità del paziente, in modo tale che venga seguito prima del trapianto da tutta una serie di specialisti oltre alle cliniche più legate al trapianto come la nefrologia, la diabetologia, l’epatologia. Ma anche la radiologia, l’endoscopia, tutte strutture di specialisti che danno un contributo nell’inquadramento clinico e nel trattamento, nella preparazione del paziente al trapianto, come ad esempio da parte della radiologia interventistica. Quando poi c’è un organo disponibile per lo specifico paziente, viene chiamato e può avere due percorsi diversi in base a se il paziente è ospedalizzato o è a domicilio. Se il paziente è ospedalizzato, nel momento in cui viene attivato il percorso ed è già ricoverato in una struttura o clinica attigua ai trapianti come la nefrologia, l’epatologia o altre, viene trasferito in un reparto della chirurgia e da lì viene preparato per il trapianto. Avviene la stessa cosa se il paziente è a domicilio: prima viene ospedalizzato poi chiamato e invitato a raggiungere l’ospedale e da lì in un nostro reparto di alta intensità chirurgica che prende in carico il paziente e lo prepara per la sala operatoria e quindi per il trapianto. Da quel momento in poi il paziente è in carico alla chirurgia e ovviamente al team chirurgico che esegue il trapianto e una volta eseguito il trapianto il paziente fa una convalescenza chirurgica post-trapianto in terapia intensiva, quindi tra anestesisti e chirurghi per poi essere dimesso e affidato ai nostri ambulatori di follow-up post-trapianto dove è sottoposto a delle visite settimanali nelle prime settimane, bisettimanali nei primi mesi e poi mensili, trimestrali o semestrali in base a quanto distante è il follow-up dal trapianto.
Nella gestione di casi complessi come i trapianti combinati o i pazienti con patologie epatiche avanzate quali sono gli aspetti clinici e organizzativi che rendono il vostro centro particolarmente efficace e sicuro?
I trapianti combinati richiedono un impegno maggiore perché sono coinvolti più organi e più organi significa più competenze, significa più specialisti, significa un impatto sul paziente maggiore perché il trapianto è più complesso e più lungo. Noi eseguiamo tutti i tipi di trapianti combinati addominali. Quelli più frequenti sono i trapianti combinati di fegato-rene o di rene-pancreas, ma possono esistere anche trapianti di combinazioni diverse come per esempio quella del fegato-pancreas. Le indicazioni sono legate all’insufficienza d’organo, quindi se c’è un’insufficienza di più di un organo, come nel caso del fegato-rene, il paziente fa il trapianto combinato perché ha un’insufficienza epatica che è associata a un’insufficienza renale o condizioni che richiedono il trapianto di entrambi gli organi. Noi abbiamo due approcci che cercano di migliorare la qualità di questi trapianti e la sicurezza per il paziente che sono, l’utilizzo delle macchine per fusione per perfezionare e migliorare la qualità dell’organo e quindi ridurre il danno da ischemia e migliorare la conservazione dell’organo e anche in questi casi l’utilizzo della piattaforma robotica. Queste sono delle tecniche chirurgiche, quello di fare i trapianti combinati con una tecnica completamente robotica davvero esclusive, sono pochissimi casi eseguiti nel mondo. Noi per esempio abbiamo recentemente eseguito il primo combinato totalmente robotico di rene-pancreas in Italia, però il vantaggio di questo approccio è di offrire una minima invasività anche ad un intervento di altissima complessità, qual è di per sé già quello del trapianto di organo, ma addirittura di due organi. Per cui noi riteniamo che questa offerta di cura sia all’avanguardia e sia estremamente utile e sicura per il paziente e permette di migliorare i risultati di questi trapianti che, comunque, essendo interventi molto complessi, possono associarsi a delle morbidità post-trapianto significative.
La tecnologia sempre di più ha un ruolo centrale nelle chirurgie di precisione e nei trapianti. In che modo l’impiego di strumenti di diagnostica avanzata e tecniche chirurgiche mini-invasivi ha influito sulla qualità dell’assistenza e sulla rapidità di recupero dei pazienti?
Sono state determinanti, entrambe. Le tecniche di diagnostica sono cruciali. Ovviamente tutte queste tecnologie hanno bisogno poi di una interpretazione e dell’utilizzo da parte della risorsa umana e non prescindono dall’individuo. Dal radiologo per l’utilizzo delle tecniche di diagnostica, per il chirurgo nelle tecniche mini-invasive, anche quelle robotiche, perché qualunque sia la macchina, sia diagnostica che robotica per l’intervento, sono guidate interpretate e gestite da uno specialista, quindi da un essere umano. Nella fattispecie uno specialista, un medico, un chirurgo, un radiologo o chi per lui. E impattano in maniera significativa, basti pensare che con l’associazione di tecniche di diagnosi molto precise, che permettono di inquadrare in modo più dettagliato possibile lo stadio di patologia del paziente e le caratteristiche anatomiche, si arriva in sala operatoria con una previsione dei dettagli anatomici e delle complessità che incontreremo in modo estremamente avanzato e quindi protettivo per noi chirurghi e, soprattutto, per il paziente. Poi il fatto di poter utilizzare una tecnica mini-invasiva, come per esempio quella robotica che ne è la versione più avanzata, ci permette di essere molto curati nella parte demolitiva, che è la parte in cui si espianta l’organo, quindi si esegue la cosiddetta epatectomia nel trapianto di fegato, che è un trapianto ortotopico e quindi sia nella fase dell’epatectomia sia nella fase dell’impianto del nuovo organo, abbiamo la possibilità di avere una piattaforma robotica che amplifica, esaspera il dettaglio tecnico e permette di muovere questi strumenti, la punta di questi strumenti in modo così preciso, che garantisce dei movimenti, delle fasi tecniche di fermento più sicure, per esempio nel rischio di sanguinamenti o nella precisione di ricostruzioni vascolari che devono essere altamente performanti. Aver utilizzato una tecnica mini-invasiva quindi impatta fortemente sul recupero del paziente, perché il paziente avrà un recupero molto più rapido. Considerando che i tempi di degenza dei trapianti di fegato, fino a non molti anni fa, erano tra la quindicesima e la trentesima giornata post-trapianto, oggi, con anche l’ausilio di queste tecniche, oltre a tutta la chirurgia e la diagnostica che ormai sono avanzate in maniera significativa, i pazienti difficilmente superano le due settimane di ricovero o addirittura, come è accaduto con il primo trapianto di fegato robotico che abbiamo fatto al Niguarda, che è stato trapiantato di venerdì sera e il venerdì successivo è stato dimesso.
Professore, oltre all’eccellenza clinica e tecnologica, la cura del paziente trapiantato comprende anche un supporto psicologico, informazione e anche un accompagnamento delle famiglie. Quali servizi oppure iniziative offre il vostro reparto per sostenere questi pazienti e i loro familiari durante il percorso di cura?
Noi abbiamo due riferimenti, due strutture che lavorano in questa direzione. Una clinica, cioè dell’ospedale, composta da un team di psichiatri e psicologi che lavorano attorno al paziente candidato al trapianto o già trapiantato. Diciamo che il nostro riferimento è la dottoressa Adelaide Panariello, che è una psichiatra di grande esperienza. Ma attorno a lei lavorano lo psicologo, il tossicologo e tutte le figure che si adoperano nel supporto clinico e psicosociale del paziente.
Cosa che può essere complessa, in base alla storia clinica del paziente sia prima del trapianto che nel paziente trapiantato o nel follow-up a lungo termine. E questo per quanto riguarda la parte clinica. Poi c’è una parte extra clinica che è legata alle iniziative della Fondazione dei Trapianti, la Niguarda Transplant Foundation, che è una struttura che ho contribuito a creare nel 2016 e che tuttora è in piena attività.
È una fondazione che ha tre scopi, la ricerca, il supporto alle famiglie e il supporto alla clinica, per cui tutte le iniziative volte a migliorare la qualità del percorso, l’avanzamento tecnologico o strutturale dell’ospedale e il supporto alle famiglie e a tutto quello che riguarda le esigenze psicosociali del paziente. Questa fondazione può farne fronte, esserne di supporto e gestirle attraverso tante iniziative diverse, anche con l’impiego di fondi che benefattori o famiglie straordinarie con particolari sensibilità per varie motivazioni o perché hanno vissuto esperienze che li hanno coinvolti o perché semplicemente sono legati a delle tematiche vicine al mondo del trapianto, si sentono di supportare e, quindi, di mettere la Fondazione nelle condizioni di avere delle disponibilità economiche tali da poter sostenere progetti di questo tipo.