Sul monitor della sala operatoria scorrono tracce elettriche che raccontano una storia invisibile: quella di una crisi che nasce in un punto preciso del cervello, si accende, si propaga. È lì che la tecnologia incontra l’intuizione clinica e dove la neurochirurgia non è soltanto gesto tecnico, ma atto di ascolto profondo. Nel cuore del Centro “Claudio Munari” del Niguarda, ogni giorno questa sfida prende forma attraverso un modello che ha cambiato il modo di intendere la chirurgia dell’epilessia. Intitolato a Claudio Munari, pioniere capace di unire in sé competenze neurochirurgiche ed epilettologiche, il Centro ha trasformato una visione individuale in un metodo condiviso: un’équipe che parla un linguaggio comune, che integra diagnosi, pianificazione e intervento in un percorso continuo e altamente specializzato. Qui la multidisciplinarità non è uno slogan organizzativo, ma una pratica quotidiana che coinvolge neurochirurghi, neurologi, neurofisiologi, neuroradiologi e molti altri specialisti in un dialogo costante.
A guidare oggi questa realtà è il dottor Francesco Cardinale, neurochirurgo e direttore del Centro, che insieme al suo team affronta le forme più complesse di epilessia con un approccio “end-to-end”: dalla selezione del paziente alle tecniche mini-invasive, fino a un follow-up che può durare anni. Un’eccellenza riconosciuta a livello nazionale e internazionale, capace di attrarre pazienti da tutta Italia e dall’estero, e di coniugare ricerca, innovazione tecnologica e personalizzazione estrema della cura. In questa intervista, il dottor Cardinale ci accompagna dentro un modello organizzativo unico, raccontando come si costruisce, giorno dopo giorno, una chirurgia dell’epilessia sempre più precisa, sicura e orientata al futuro.
Dottor Cardinale, il Centro “Claudio Munari” del Niguarda è considerato un punto di riferimento nazionale e internazionale per la chirurgia dell’epilessia: quali sono gli elementi organizzativi e multidisciplinari che vi permettono di offrire un percorso di cura così altamente specializzato e integrato?
Per capire il nostro modello bisogna partire da Claudio Munari, fondatore del Centro: era insieme neurochirurgo ed epilettologo, quindi poteva seguire l’intero percorso: selezione del paziente, studio prechirurgico, intervento, follow-up. La sua intuizione più importante è stata “traslare” quella multidisciplinarità individuale a livello di équipe. Negli anni ’90 è nato così un modello verticale e integrato, con neurochirurghi ed epilettologi (neurologi, neurofisiologi, neuropsichiatri infantili) che lavorano quotidianamente fianco a fianco. Questo ha un effetto concreto: sviluppiamo un linguaggio comune, condividiamo responsabilità e decisioni, e gestiamo insieme complessità, rischi e obiettivi di una disciplina altamente specialistica. La multidisciplinarità però non si esaurisce “dentro” il Centro. La chirurgia dell’epilessia è un lavoro di precisione che vive di neuroimmagini avanzate: per questo la contiguità, anche fisica, oltre che culturale, con i neuroradiologi è un cardine dell’organizzazione, perché imaging e pianificazione chirurgica sono parte della stessa strategia clinica. Fondamentali, inoltre, sono le condivisioni di risorse con Neurochirurgia e Neurologia, nonché le strettissime collaborazioni con Pediatria, Terapia intensiva a indirizzo neurologico/neurochirurgico, Medicina nucleare, Fisica sanitaria, Neuropsicologia cognitiva, Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, Anatomia istologia patologica e citogenetica, Medicina riabilitativa e neuroriabilitazione. È questa rete a rendere realmente possibile un percorso “end-to-end”. In definitiva, la nostra cruciale multidisciplinarità intrinseca si completa per merito delle collaborazioni con le altre strutture e ci ha consentito di essere un gruppo leader a livello internazionale, come suggerito dalle nostre pubblicazioni sulle più ampie serie al mondo di pazienti sottoposti a Stereo-EEG (SEEG) o affetti da displasia corticale focale.
Quali tecnologie diagnostiche e chirurgiche d’avanguardia utilizzate oggi al Centro (ad esempio nella mappatura cerebrale, nella stereo-EEG o nella chirurgia mini-invasiva) che fanno la differenza in termini di precisione, sicurezza e risultati clinici per i pazienti?
I metodi e le tecnologie che oggi fanno la differenza si possono riassumere in quattro aree:
- Neuroimmagini di ultima generazione
- RM 3T
- PET-TC LAFOV (Long Axial Field Of View)
- Angiografo biplano 2D/3D
- CBCT (Cone Beam CT) intraoperatoria
- Image processing multimodale
- Un workflow dedicato di elaborazione multimodale per diagnostica avanzata e pianificazione chirurgica.
- Strumentazione e piattaforme chirurgiche
- Assistente robotico per l’impianto SEEG
- Generatore a radiofrequenza per termo-coagulazioni con elettrodi SEEG
- Sistema per elettrocorticografia/mappaggio/monitoraggio intraoperatorio (32 canali, campionamento fino a 2,5 kHz)
- Neuronavigatore
- Aspiratore ultrasonico
- Laboratorio Video-EEG
- Cinque postazioni con registrazione fino a 196 canali e campionamento fino a 1 kHz.
È vero che alcune di queste dotazioni (RM ad alto campo, FDG-PET, neuronavigazione, aspirazione ultrasonica) sono ormai parte dell’armamentario di un moderno dipartimento di Neuroscienze. Quello che caratterizza in modo distintivo il nostro Centro, però, è soprattutto la video-SEEG e l’intero ecosistema che le ruota attorno. La video-SEEG è un monitoraggio prolungato con elettrodi intracerebrali che permette di registrare le crisi e definire con accuratezza la zona epilettogena, cioè l’area da cui originano. L’impianto degli elettrodi è un atto chirurgico complesso: l’aspetto critico è rispettare l’anatomia vascolare per minimizzare il rischio emorragico. Qui entra in gioco la combinazione tra workflow di elaborazione immagini sviluppato da noi e robotica, che consente di eseguire impianti mini-invasivi (elettrodi da 0,8 mm) con un livello di precisione elevatissimo. Nella nostra esperienza abbiamo eseguito 1080 impianti, con circa 16000 elettrodi; le emorragie clinicamente rilevanti sono state cinque nei primi anni e nessuna dopo l’introduzione dell’attuale flusso di lavoro nel 2008. Un’altra tecnologia che ci sta dando risultati importanti è la termo-coagulazione a radiofrequenza che, attraverso specifici contatti degli elettrodi SEEG ci permette di “bruciare” piccoli volumi di tessuto responsabili dell’insorgenza delle crisi. Con strategie sempre più raffinate, questa opzione consente in una quota crescente di casi di ottenere libertà da crisi senza ricorrere a una craniotomia.
Infine, un capitolo fondamentale è la neurofisiologia intraoperatoria utile sia a proteggere le funzioni “eloquenti” (sistema sensori-motorio, visivo, linguistico, ecc.) sia a migliorare la definizione topografica delle aree epilettogene. Anche qui il lavoro è in evoluzione continua grazie alla collaborazione con i neuroscienziati dell’Università degli Studi di Milano e del CNR di Parma, in un’ottica di ricerca traslazionale.
Nel trattamento di casi complessi, come riuscite a coniugare innovazione tecnologica, ricerca clinica e personalizzazione della terapia per garantire le migliori prospettive di successo?
Il punto chiave è l’analisi delle correlazioni anatomo-elettro-cliniche, quindi, la coerenza tra sintomi, neuroimmagini ed EEG. Quando questo “triangolo” è chiaro, l’indicazione chirurgica può essere definita con buona confidenza e con una prognosi favorevole.
Ma spesso, anche con immagini di qualità eccellente, la RM non mostra una lesione evidente, la lesione infatti esiste ma è “invisibile” alla lettura standard. In questi casi diventa determinante l’uso di tecniche avanzate di image processing, alcune disponibili grazie a software sviluppati da università internazionali, altre messe a punto direttamente da noi.
Un altro ambito in cui investiamo molto è la stimolazione intracerebrale con elettrodi SEEG, che ha un doppio valore:
- permette di indurre e studiare le crisi tipiche del paziente;
- consente di “mappare” le strutture cerebrali attraverso risposte cliniche e potenziali evocati intracerebrali.
Tutto questo viene integrato con ulteriori strumenti di imaging avanzato come RM funzionale e DTI–Fiber Tracking, per pianificare al meglio l’intervento chirurgico nell’equilibrio tra efficacia (controllo delle crisi) e sicurezza (preservazione delle funzioni).
La cosa forse più importante è che nulla è standardizzato in modo rigido: ogni percorso è costruito sul singolo paziente. La disposizione degli elettrodi SEEG, ad esempio, è completamente personalizzata sulla base dell’ipotesi clinica da verificare; la pianificazione delle traiettorie richiede ore di lavoro del neurochirurgo per adattare la strategia all’anatomia individuale, così come la conduzione e l’interpretazione del monitoraggio richiedono tempo e competenza dedicati dell’epilettologo. In poche branche chirurgiche il livello di personalizzazione diagnostica e terapeutica è così elevato.
Il Centro è noto anche per la capacità di attrarre pazienti da tutta Italia e dall’estero: come è strutturato il percorso del paziente, dall’inquadramento diagnostico fino al follow-up, per assicurare continuità assistenziale, qualità e tempi appropriati di intervento?
Nel contesto del SSN, siamo un centro di rilevanza nazionale e in base ai nostri volumi, copriamo oltre il 50% dell’attività di chirurgia dell’epilessia svolta in Italia e circa il 70% dei pazienti proviene da fuori regione. Questo comporta anche criticità pratiche: regole regionali diverse, ad esempio sulle esenzioni, e procedure organizzative pensate per un bacino locale, come alcuni percorsi di pre-ricovero, che per chi deve percorrere centinaia di chilometri diventano onerosi. Sarebbe auspicabile una cornice ministeriale dedicata ai centri di altissima specialità, per ridurre ostacoli economici e logistici che oggi gravano sui pazienti.
Detto questo, il nostro percorso è attrattivo perché completo e modulato per livelli di complessità. Il paziente può arrivare tramite visita ambulatoriale, oppure attraverso confronti interaziendali in cui discutiamo casi complessi con colleghi di tutta Italia.
- I casi più “semplici e lineari” vengono avviati direttamente all’intervento, dopo completamento dell’inquadramento (imaging e bilancio neuropsicologico).
- Un livello intermedio richiede un ricovero per monitoraggio video-EEG con elettrodi di scalpo (cioè normalmente incollati sulla cute della testa).
- I casi più complessi necessitano di metodiche invasive come la SEEG.
A valle del percorso diagnostico si arriva quindi al trattamento, quali: termo-coagulazioni stereotassiche mirate o interventi di resezione mediante craniotomia, finalizzati alla resezione della zona epilettogena.
Il follow-up è lungo e strutturato: arriva fino a 10 anni, spesso in collaborazione con l’epilettologo inviante, per garantire continuità clinica e gestione condivisa delle terapie.
Per quanto riguarda gli esiti, i nostri risultati sono molto solidi: circa il 70% dei pazienti è libero da crisi dopo l’intervento (e in una parte di questi è possibile valutare, sempre gradualmente e sotto guida specialistica, la riduzione o sospensione della terapia), e circa il 20% ottiene comunque una riduzione di almeno il 50% delle crisi. Questo, insieme alla produzione scientifica e alla presenza nei principali meeting internazionali, spiega perché arrivino anche pazienti dall’estero, inclusi Paesi con sistemi sanitari molto avanzati.
Guardando al futuro, quali sono le principali linee di sviluppo e innovazione su cui il Centro “Claudio Munari” sta investendo per continuare a rappresentare un’eccellenza nella chirurgia dell’epilessia?
La prima linea è l’espansione ulteriore dell’attività pediatrica, coerente con la mission dell’Ospedale Niguarda. Abbiamo già trattato un numero di bambini superiore a quello di tutti i grandi ospedali pediatrici italiani messi insieme, ma per noi non è ancora abbastanza: in età evolutiva, soprattutto prescolare, ottenere la remissione delle crisi è spesso decisivo per lo sviluppo, per l’autonomia futura, per la qualità di vita e per ridurre effetti collaterali dei farmaci e stigma sociale.
Per aumentare ulteriormente efficacia e sicurezza, stiamo lavorando su due fronti tecnologici:
- potenziare i trattamenti mini-invasivi, affiancando alle termo-coagulazioni l’introduzione della LITT (Laser Interstitial Thermal Therapy), che amplia lo spettro delle opzioni ablative;
- integrare l’intelligenza artificiale nel nostro flusso di lavoro, in particolare per supportare analisi multimodale delle immagini e dei segnali, e rendere ancora più robusta la fase decisionale e di pianificazione. In sintesi: più pediatria, più mini-invasività, più precisione “data-driven”. È la combinazione che, a nostro avviso, definisce la chirurgia dell’epilessia dei prossimi anni.