Nel panorama della sanità italiana e in un grande ospedale come il Niguarda, l’endocrinologia rappresenta una delle discipline più complesse e in continua evoluzione. Ormoni, metabolismo, malattie della tiroide, ipertensione di origine endocrina: patologie diverse tra loro che richiedono diagnosi raffinate, tecnologie avanzate e soprattutto un confronto costante tra specialisti. Dal 2022 il reparto è diretto dal professor Iacopo Chiodini, che ha rafforzato un modello organizzativo basato su multidisciplinarietà, ricerca e percorsi di cura dedicati. Dal centro per la disforia di genere alla gestione delle malattie ipofisarie e surrenaliche, fino ai tumori della tiroide, l’obiettivo è uno: offrire ai pazienti una presa in carico completa, in cui diagnosi, terapia e follow-up si costruiscono attorno alla persona. In questa intervista il professor Chiodini racconta le principali aree di eccellenza del reparto, il ruolo della ricerca e le sfide future dell’endocrinologia clinica.
Il reparto di endocrinologia dell’Ospedale Niguarda è considerato un punto di riferimento per molte patologie endocrine complesse. Quali sono gli ambiti clinici in cui il vostro team ha sviluppato le competenze più avanzate e quali risultati ritenete più significativi per i pazienti?
Da quando è sotto la mia direzione, dal 2022, il reparto è cambiato e abbiamo puntato sostanzialmente su quattro aspetti. La prima è un’esigenza della sanità di cui ormai si occupano gli endocrinologi e cioè le problematiche dei soggetti transgender. Al Niguarda è attivo da più di 30 anni, uno dei più importanti ambulatori multidisciplinari che si occupano di disforia di genere e di soggetti transgender. Attualmente se ne occupa la dottoressa Chiara Parazzoli, dirigente medico della Struttura complessa di endocrinologia. Stiamo ereditando questa realtà dal dottor Bini che se ne è occupato fino ad ora e che, nel prossimo futuro, raggiungerà i limiti di età. Si tratta di una realtà che segue circa ottocento soggetti con disforia di genere ed ha una rilevanza elevata poiché sono pochissimi i centri che in Italia si occupano di questa condizione. Per queste persone abbiamo sviluppato un percorso diagnostico-terapeutico ad hoc e con risultati importanti. Questo significa che hanno una via dedicata e codificata che comprende oltre all’endocrinologo, lo psicologo e tutte quelle figure che servono per risolvere le diverse problematiche annesse. Le decisioni da prendere sono sempre condivise e questo per i pazienti è molto importante.
Altro aspetto peculiare della nostra struttura è la patologia ipofisaria, che è storica per il Niguarda. Abbiamo un team multidisciplinare che si incontra mensilmente per discutere le problematiche dei pazienti. Un team composto dal neurochirurgo, dal neurologo, dal neuroradiologo, dall’endocrinologo, dal radioterapista e rappresenta ovviamente un vantaggio importante.
Poi abbiamo ambulatori dedicati alla patologia surrenalica, e in particolare focalizzati sull’ipertensione endocrina. Dati recenti suggeriscono che il venti per cento dei pazienti ipertesi ha, in realtà, una malattia endocrina sottostante e per questo abbiamo sviluppato un ambulatorio multidisciplinare. Facciamo incontri mensili con i colleghi cardiologi ed ipertensivologi su pazienti particolarmente complicati, che consente ai pazienti stessi di essere inquadrati clinicamente da più di uno specialista.
Un’altra eccellenza del nostro reparto riguarda i tumori della tiroide con tutte le nuove possibilità di trattamento per questi pazienti, seguiti sempre in un contesto di multidisciplinarietà: dall’oncologo, al radioterapista, al medico nucleare al chirurgo, al radiologo ed all’anatomo-patologo. Con il team multidisciplinare ci si incontra ogni due settimane e si discute sui singoli casi. Per tutti questi pazienti, viene redatto il referto di una visita multidisciplinare che viene firmata da tutti gli specialisti con le indicazioni di diagnosi e terapia. Quindi, il vantaggio per i pazienti ovviamente è quello di non dover inseguire la consulenza di diversi specialisti, che a volte non sono concordi tra loro, ma di avere in un unico referto il parere condiviso di un gruppo di esperti. Questo approccio multidisciplinare in patologia oncologica tiroidea non è così diffuso in Lombardia e in Italia, seppure ci siano altri centri di alta specializzazione in patologia oncologica tiroidea.
Professore, quanto è centrale la ricerca nel lavoro quotidiano del vostro reparto? E in che modo le attività scientifiche si traducono concretamente in nuove opportunità diagnostiche terapeutiche per i pazienti?
Noi abbiamo una serie di studi in atto, grazie anche alla presenza in reparto di un ricercatore universitario, anche multicentrici e alcuni finanziati dal Ministero della Salute o dal Ministero dell’Università e della Ricerca. Questi riguardano soprattutto la patologia ipofisaria e surrenalica. La maggior parte di questi studi sono volti a identificare le patologie endocrine, soprattutto quelle caratterizzate dall’ eccesso di alcuni ormoni all’interno di patologie croniche ad alta prevalenza, come ad esempio ipertensione, diabete, osteoporosi È noto che una certa quota di essi hanno, in realtà, delle malattie endocrine sottostanti che spiegano la patologia cronica da cui sono affetti, come ipertensione, diabete e fragilità scheletrica. Il vantaggio per i pazienti è che se viene fatta una diagnosi di malattia endocrina, nascosta, in questa tipologia di pazienti, si riesce a curare sia la malattia cronica di base (come ipertensione, diabete o fragilità scheletrica) sia le altre conseguenze della malattia endocrina stessa. Faccio un esempio: in una diagnosi di malattia con eccesso di cortisolo, in un paziente che ci viene inviato per ipertensione, quello che in realtà facciamo, diagnosticando e curando l’eccesso di cortisolo, è ridurre il rischio di mortalità di questo paziente, riducendo il rischio di infezioni, di malattia cardiovascolare e di tumori che sono altre conseguenze note dell’eccesso di cortisolo. È chiaro quindi che questo tipo di studi hanno grandi risvolti per la salute pubblica. Poi ci sono studi di tipo terapeutico, che sono altrettanto importanti, e spesso finanziati dalle aziende per la sperimentazione sui farmaci. Questi studi hanno il grande vantaggio che se il paziente risponde al farmaco per cui è in sperimentazione dopo la fine della sperimentazione può continuare a assumere il farmaco. Questo è molto importante e riguarda: i tumori della tiroide, le malattie ipofisarie, surrenaliche e anche alcune patologie autoimmuni tiroidee come ad esempio l’oftalmopatia basedowiana.
Negli ultimi anni l’endocrinologia ha beneficiato di tecnologie sempre più sofisticate sia da un punto di vista diagnostico sia terapeutico. Quali strumenti e innovazioni tecnologiche oggi distinguono il vostro reparto e che impatto hanno sulla precisione della diagnosi e sulla personalizzazione delle cure?
Direi sostanzialmente due grandi cose: il miglioramento delle metodiche diagnostiche di tipo ecografico, che facciamo direttamente qui nel nostro reparto, quindi parliamo d’imaging. Nella patologia paratiroidea e tiroidea il fatto di avere a disposizione l’ecografo nello studio mentre il paziente è presente e senza quindi dover fissare altri appuntamenti, magari in altre strutture rappresenta un grande vantaggio. Infatti, il paziente non deve trovare un ecografista altrove, ma soprattutto perché l’accuratezza diagnostica e la specializzazione in questo ambito è elevatissima, analogamente a quanto fa, ad esempio, il ginecologo con l’ecografia della pelvi o l’epatologo per l’ecografia del fegato. Altra cosa importante riguarda la collaborazione con la radiologia interventistica. Siamo uno dei pochi centri nel Nord Italia, insieme a Torino e Padova, che fanno il cateterismo delle vene surrenaliche per iperaldosteronismo. Una volta a settimana abbiamo un paziente che viene ricoverato, lo inquadriamo e questa tecnica ci consente di decidere se il paziente con questa malattia può essere curato chirurgicamente. Questa non è tanto un’innovazione, ma una strumentazione tecnologica non così diffusamente disponibile nelle endocrinologie e nelle strutture ospedaliere. Questo ci distingue come dimostra il fatto che ci vengono inviati molti pazienti da altre strutture per effettuare questa indagine diagnostica
Uno degli elementi che caratterizzano i centri di eccellenza è la capacità di lavorare in team tra diverse specialità. Come è organizzato il vostro reparto e in che modo collaborate con altri servizi dell’ospedale per garantire un approccio realmente multidisciplinare alle patologie endocrine?
In questo momento abbiamo cinque team multidisciplinari di cui quattro si confrontano mensilmente e uno ogni due settimane. I team si incontrano tutti insieme su una serie di casi che vengono presentati da qualcuno di noi e alla fine si ha un referto multidisciplinare, firmato da tutti i medici insieme. E questo avviene per la patologia ipofisaria, per la patologia surrenalica e tiroidea, Ovviamente, a seconda del tipo di team multidisciplinare, ci sono figure diverse che si interfacciano: per quella ipofisaria, ad esempio, ci sarà il neurochirurgo, l’otorino, il neuroradiologo, il radioterapista e ovviamente l’endocrinologo. Per quella relativa al surrene, siccome molte sono patologie oncologiche, ci sarà anche l’oncologo, il medico nucleare, il patologo se il paziente è stato operato per interpretare l’esame istologico. Inoltre, sono presenti il cardiologo e l’ipertensivologo in quanto spesso questi pazienti ci vengono inviati perché hanno un’ipertensione resistente che viene discussa in team multidisciplinare.
Poi abbiamo il tema multidisciplinare sui tumori della tiroide e sulle malattie paratiroidee. Anche in questo caso ci sono più figure: c’è sempre l’oncologo, il radioterapista, il medico nucleare. Spesso per la patologia tiroidea è più frequente rispetto alle altre patologie, la presenza del radiologo e del radioterapista. Infine come endocrinologia collaboriamo con il team multidisciplinare dei tumori neuroendocrini. Come detto precedentemente il paziente acquisisce una visita firmata da tutti gli specialisti che insieme giungono a una conclusione. Ovviamente chi ha in carico il paziente lo contatta direttamente e comunica la decisione finale.
La gestione delle malattie endocrine spesso richiede un percorso di cura lungo e complesso, come riuscite a garantire una presa in carico completa del paziente dalla diagnosi al follow-up, assicurando continuità assistenziale e anche un miglioramento della qualità della vita?
Ci sono due aspetti importanti da considerare: il primo è che noi dovremmo prendere in carico il paziente che ha realmente bisogno di essere preso in cura. Il grande problema della governance è che noi dovremmo governare la domanda. Si possono aprire più ambulatori raddoppiare i medici, triplicarli, decuplicarli, ma ci sarà sempre un’attesa perché i pazienti che vengono inviati da noi molto spesso sono pazienti sostanzialmente sani che non hanno bisogno di essere trattati in ambiente specialistico. Noi cerchiamo di rinviare al curante questi casi, tra l’altro in linea con il disegno di Regione Lombardia, che ha istituito delle reti per determinate patologie ad alta prevalenza in ambito endocrinologico come diabete, malattie tiroidee e osteoporosi, in modo tale che sia governato sul territorio il flusso di pazienti che dal medico di medicina generale viene inviato agli specialisti. Noi abbiamo quindi la possibilità di seguire il paziente, sia se c’è bisogno di un approccio acuto terapeutico o anche diagnostico, ricoverando il paziente in degenza ordinaria, sia attraverso il MAC, che è la Macroattività ambulatoriale complessa. Quindi se il paziente ha bisogno di prestazioni ambulatoriali complesse viene valutato più di una volta durante l’anno, anche con gli ambulatori dedicati. Cosa accade quindi: il paziente che ha una patologia particolare viene indirizzato all’ambulatorio di endocrinologia generale da cui poi viene indirizzato e preso in cura dai medici specialisti per la sua patologia in ambulatori di II livello. Questi sono ambulatori dedicati ai tumori della tiroide, ipofisi, surrene, malattie metaboliche dell’osso, paratiroidi e fragilità scheletrica. Pertanto la presa in cura si basa, in prima istanza, sull’identificazione del paziente con patologia endocrina che richiede la presa in carico ed eventualmente sul rinviare al curante quello con diagnosi non appropriata. Il paziente da seguire viene indirizzato agli ambulatori specialistici dedicati di secondo livello, dove ovviamente visitano i colleghi endocrinologi, che hanno sviluppato una particolare expertise in uno di quegli ambiti. Al paziente vengono fissati i successivi appuntamenti attraverso quella che qui chiamiamo prenotazione leggera, in cui al paziente viene data già l’impegnativa per effettuare gli esami e l’appuntamento per la visita di controllo. Così il paziente ha tutto in mano per quando deve tornare da noi. Se questo non avviene (e lo spieghiamo nella relazione al medico di base) è perché riteniamo che il paziente in quel momento non è da prendere in cura per le sue patologie presso il nostro centro. Facciamo un esempio: un paziente con nodulo della tiroide stabile da molti anni, viene rimandato al curante. Se invece sospettiamo sia maligno, il paziente farà direttamente da noi gli esami, l’ecografia, l’ago aspirato e verrà rivisto non appena ha fatto tutto e a quel punto viene preso in cura.